הדברים ששורצים בביוב

ב-28 במאי בשנת 2013 בודד נגיף פוליו בביוב ברהט. למעשה הוא בודד הרבה קודם, במסגרת ניטור שוטף של הביוב בארץ. זה דבר מאד מעניין ומאד מטריד, בעת ובעונה אחת.

ניטורים

אנחנו משתמשים במי קולחין להשקיית שדות. "מי קולחין" זו מילה יפה ל"ביוב שעובר טיפול". כדי לוודא שהביוב שנכנס למכונים לטיהור שפכים אכן ראוי לטיהור שלו, מנטרים אותו. בין השאר בודקים נגיפי פוליו. למה? כי מאז שנת 1988 לא היו לנו מקרי פוליו בארץ, ואנחנו רוצים לוודא שהמצב יישאר כזה. אחת הדרכים לוודא שהמצב לא ישתבש היא לוודא שאנחנו לא משקים שדות עם נגיפי פוליו.

יש ניטור נוסף – כל מקרה של שיתוק רפה (השיתוק האופייני לפוליו), למשל, חייב בדיווח למשרד הבריאות. זאת על מנת לזהות התפרצות מספיק מוקדם. אבל זה ניטור של תחלואה, ואנחנו בעסקי המניעה.

פוליו

אנחנו לא יודעים כמה זמן נגיף הפוליו מלווה את האנושות, אבל כנראה שמדובר על כמה אלפי שנים לפחות. יש לנו תחריט ממש ממש מגניב וממש ממש עתיק שמראה אדם שעל פי הגפה הדקיקה האופיינית למחלה כנראה שרד שיתוק ילדים. הדיווחים המסודרים יותר על פוליו התחילו בערך באמצע המאה ה-18, כולל תיאורים של השיתוק כפי שהוא מוכר לנו היום והתפרצויות שאירעו בעיקר בקיץ ובסתיו.

פוליו הוא בעצם משפחה של שלושה וירוסים, כולם דומים אחד לשני אבל חלקם יותר הרסניים מאחרים. הם מועברים בדרך פקו-אוראלית כמו רוב המחלות השלשוליות למינהן. כן, זה בדיוק מה שאתם חושבים. הנגיף מגיע למערכת העיכול, מתרבה שם וחודר לדם. מהדם הוא מגיע למערכת העצבים, ושם הוא מתחיל לחגוג. ה"חגיגה" כוללת שיתוק רפה עולה. "רפה", כלומר – האדם לא יכול להזיז את האיבר הפגוע, בניגוד לשיתוק שגורם לנוקשות של האיבר. "עולה", כלומר – מתחיל מכפות הרגליים ומטפס למעלה.

אבל הנה החלק החביב בפוליו – אי אפשר לדעת איך הוא יפגע באדם החולה. ב-95% מהאנשים הוא לא גורם לשום סימנים. לעיתים הוא גורם לחום, כאבי בטן, אולי קשיחות של הצוואר. רק באחד ממאתיים עד אחד מאלף מהאנשים שנחשפים לפוליו מתפתח השיתוק ה"קלאסי" שזכה לשם המלבב "שיתוק ילדים", פשוט כי בעיקר ילדים היו חולים. רוב הילדים שמפתחים שיתוק מצליחים להחלים, והשיתוק נסוג. אבל בחלקם השיתוק תמידי. בערך 5% מהילדים ו-30% מהמבוגרים שחולים בפוליו מתים מהמחלה. גם אם הילד מחלים מהשיתוק, כרבע מהילדים עלולים לפתח Post-Polio Syndrome, פגיעה מתמשכת ובלתי הפיכה במערכת העצבים שמופיעה עשרות שנים לאחר ההחלמה מהפוליו.

וכאמור – אי אפשר לדעת. בשנות החמישים, בעת ההתפרצות הגדולה של פוליו בארה"ב הורים היו מבועתים. הם הסכימו לשמוע כל דבר שיכול למנוע מילדיהם את המחלה הזו, כי אי אפשר לדעת מה הילד שלך יגריל. האם הוא יהיה מאלה שלא מרגישים דבר, מאלה שכבולים לכסא גלגלים אבל יכולים להפוך לנשיא ארה"ב, או מאלה שישארו מרותקים למכונת הנשמה לשארית חייהם?

ואז הגיעו שני אנשים – ג'ונה סאלק ואלברט סאבין שפיתחו בהפרש של שנה חיסון נגד פוליו. אחד החיסונים הוא נגיף חי-מוחלש שניתן דרך הפה ונקרא OPV, והשני הוא וירוס מומת שניתן בזריקה שנקרא IPV.

יש כמה הבדלים בין שני סוגי החיסונים. הראשון והחשוב מכולם הוא שהחיסון המוחלש עדיין חי, ולכן מסוגל להתרבות ואף להשתנות. הוא יכול לעבור לבני המשפחה שמטפלים בתינוק שקיבל את החיסון וכך לחסן גם אותם. מצד שני, היות והוא עלול להשתנות הוא עלול לעבור מוטאציה שתהפוך אותו למסוכן שוב. יש לציין שטרם תוארו מקרים של מוטאציה קטלנית מהחיסון החי-מוחלש. אחת הסכנות מהחיסון המוחלש היא שיתוק רפה כתוצאה מהחיסון, שדומה לשיתוק הרפה של הפוליו. שיעור התחלואה כתוצאה מהחיסון נע בין מקרה אחד ל-2.39 מליון מנות חיסון לבין מקרה אחד ל-13.03 מליון מנות חיסון. מה שאומר שאם מחסנים 13 מליון ילדים, נצפה לגלות מקרה אחד של שיתוק כתוצאה מהחיסון. רק להשוואה – אם מדביקים 13 מליון ילדים בפוליו נצפה למצוא 65,000-13,000 מקרים של שיתוק כתוצאה מהנגיף*. אנשים בעלי מערכת חיסונית ירודה נמצאים בסיכון גבוה יותר לפתח שיתוק כתוצאה מהחיסון המוחלש, וגם אם הם לא חולים, הם עלולים להפריש את הנגיף במשך שנים אחרי שקיבלו את החיסון.

החיסון המומת יקר יותר מהחיסון החי-מוחלש, והיות והוא ניתן בזריקה הוא מחייב מזרקים נקיים (בעיה בחלקים מסוימים של העולם). הוא מחסן מצוין את האדם שמקבל את החיסון, אבל לא מחסן את סביבתו. מצד שני, הוא לא גורם בכלל לשיתוק כתוצאה מהחיסון ותופעות הלוואי שלו קלות מאד.

מערכת השיקולים לבחירה בחיסון אחד או אחר מסובכת. אבל היא לא משנה את ההשפעה של החיסונים על התחלואה בשיתוק רפה כתוצאה מפוליו, שאפשר לראות בגרף החביב הזה:

ירידה בשיעור מקרי הפוליו לאחר התחלת החיסון בארה"ב, על פי שנים

אנחנו כבר לא גרים בשנות החמישים

אין יותר פוליו בארה"ב. למעשה, אין יותר פוליו בכל אמריקה, אוסטרליה ואירופה. בסוף שנות השמונים ארגון הבריאות העולמי הכריז על הפוליו כמחלה מועמדת לביעור, בדיוק כמו האבעבועות השחורות. הפוליו יכול להתקיים רק בבני אדם, יש נגדו חיסון יעיל, ולפיכך, תיאורטית, היינו אמורים להפטר ממנו.

אבל לא.

יש עדיין שלוש מדינות בעולם שיש בהן פוליו – אפגניסטן, פקיסטן וניגריה. שלושתן מסרבות לחסן נגד הוירוס, כל אחת מסיבותיה-היא. באיראן, טורקמניסטן, צ'אד והודו, המדינות השכנות, אין בכלל פוליו. ההבדל הוא לא ברמת ההיגיינה או בטיפול הרפואי המשובח אצל השכנות.

ההבדל הוא בתוכנית החיסונים שלהן. התוצאה של ההמנעות מחיסון היא לא רק ילדים פגועים ומתים. אחת ההשפעות של המנעות מחיסון היא "ייצוא" של מקרי פוליו למדינות אחרות. הרי רוב מקרי הפוליו נטולי סימפטומים, ואנשים עוברים ממדינה למדינה. ברגע שאדם נשא מגיע למדינה אחרת, הוא יכול להדביק אחרים.

מה להדביק? כולם מחוסנים!

אפילו אם נותנים את החיסון לכולם, לא כולם מצליחים להתחסן. יש אנשים שלא מגיבים לחיסון. יש אנשים שמערכת החיסון שלהם מדוכאת. יש אנשים שמקבלים תרופות שמפריעות לפעולת מערכת החיסון. יש אנשים זקנים שמערכת החיסון שלהם נחלשת, ויש תינוקות שעדיין לא חוסנו בצורה מלאה. כל האנשים האלה פגיעים לנגיף. כאשר הם נמצאים באוכלוסיה שכולה מחוסנת, הם לא נמצאים בסכנה. ברגע שמגיעים אנשים לא מחוסנים שמחדירים את הוירוס מחדש לאוכלוסיה – הפגיעים ביותר נופלים ראשונים.

במדינת ישראל לא אמורה להיות לנו בעיה. לא היה לנו מקרי שיתוק רפה כתוצאה מפוליו מאז 1988, ופרט לשני אנשים בארץ שעדיין מפרישים פוליו מהזן המוחלש של החיסון (כנראה כתוצאה מבעיה במערכת החיסון שלהם) – אין בידודים של פוליו בביוב. המשמעות היא שביערנו את הפוליו. אנחנו בסדר, אנחנו.

עד למרץ 2013. הדגימות שנלקחו ברהט והסביבה הניבו נגיפי פוליו שרמזו על הדבקה מאסיבית באיזור רהט, אבל בלי חולים. אנשים מרהט נוסעים לקריית גת, לאשדוד, לבאר שבע, ולאט לאט מפיצים את הנגיף גם שם. נכון להיום, כמעט בכל נקודות הדגימה במחוז הדרום בודדו נגיפי פוליו בביוב, אבל עדיין בלי חולים. זוהי התפרצות שקטה – הנגיף פוגש רק אנשים מחוסנים (בינתיים), ולכן לא גורם למחלה. המטרה של משרד הבריאות כרגע היא למנוע מהנגיף להגיע לאוכלוסיה פגיעה ולכן מנסים לחסן כמה שיותר מהאנשים במחוז הדרום שעלולים להמשיך להעביר את הנגיף הלאה.

בדיקה גנטית של הנגיף העלתה השערה שהוא "יובא" אלינו ממצריים (שם היתה התפרצות דומה לפני מספר חודשים), אליה הוא הגיע כנראה מפקיסטן, על פי הפרופיל הגנטי של הנגיף.

בקיצור, לרוץ להתחסן?

עדיין לא. משרד הבריאות ממליץ על השלמת חיסונים לילדים שטרם קיבלו את מלוא החיסונים שלהם, בהתאם ללוח הזמנים הרגיל. בינתיים רק ברהט מחסנים גם מבוגרים, היות ורהט היא מוקד ההדבקה העיקרי. אם אתם לא תושבי רהט ו/או ילדים מתחת לגיל שש במחוז הדרום, אין מה לרוץ.

עדיין.

עם כל חיבתי למחלות זיהומיות ומגיפות קטלניות, אשמח שהברכה הסינית תתגשם, וכולנו נמשיך לחיות בזמנים משעממים.

פוליו, תמונת פרופיל

—

*תודה לרביב אלעזר ששם לב לטעות החישוב ותיקן אותי.

להרחבת הקריאה:

• הודעת דובר משרד הבריאות, כולל שאלות ותשובות על הפוליו וחוזר רשמי של המשרד לגבי מקורות הנגיף.
• פרק מהספר הורוד של ה-CDC לגבי הנגיף, החיסון ומה שקרה בין לבין.
• המקור לגרף שיעורי הפוליו המצוטט ברשומה. המון קריאה והמון רפרנסים.
• מהאתר המוקדש לביעור הפוליו: מידע על המדינות שעדיין יש בהן פוליו ומידע על המדינות שמייבאות פוליו כנגד רצונן.
• מאמר מהלאנסט ומעדכוני המחלות הזיהומיות של ה-CDC על התפרצות הפוליו ב-1988.
• מאתר ארגון הבריאות העולמי על ההתפרצות השקטה במצריים והמקור שלה, ועל ההתפרצות השקטה בארץ.
• מאמר על שיעורי התחלואה כתוצאה מהחיסון המוחלש של הפוליו. נתונים אלה אפשר למצוא גם בפרק על פוליו בספר הורוד של ה-CDC.